JIM – Moins de thrombose veineuse post AVC grâce à la compression pneumatique intermittente


On estime que sans traitement préventif 20 à 42 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) hospitalisés se compliquent de thromboses veineuses profondes (TVP) et/ou d’embolies pulmonaires (EP). Pour les prévenir on dispose bien sûr de différents protocoles de prescriptions d’anticoagulants (par voie parentérale ou plus récemment per os), mais ces traitements ne sont pas possibles chez tous les patients, notamment chez ceux qui présentent un risque hémorragique élevé (qu’il s’agisse d’une pathologie générale ou de particularités de l’AVC notamment dans les 24 heures qui suivent une thrombolyse, dans les premiers jours d’une hémorragie cérébrale, en cas de coma ou d’infarctus cérébral massif).

C’est pour se substituer aux anticoagulants en cas de contre-indication absolue ou relative que diverses techniques mécaniques de prévention des TVP ont été mises au point.

La compression pneumatique intermittente (CPI) consiste à équiper le patient d’un dispositif comprimant à l’aide de manchon pneumatique et de façon intermittente les mollets et/ou les cuisses du patient. Si la CPI a prouvé son efficacité prophylactique après une intervention chirurgicale (réduction du risque de TVP estimée à 64 %), il n’en était pas de même jusqu’ici chez les patients « médicaux » pour lesquels les données étaient insuffisantes.

Un groupe multicentrique britannique a donc entrepris l’essai CLOTS 3, vaste étude randomisée conduite chez 2 876 patients ayant souffert d’un AVC et étant immobilisés (les malades ne devaient pas pouvoir aller aux toilettes sans aide). Hémorragies sous arachnoïdiennes et contre-indications habituelles de la CPI (notamment locales) étaient les critères d’exclusion principaux.

3,6 % de thromboses proximales de moins avec la CPI

La CPI a été poursuivie durant 12,5 jours en moyenne. La prescription d’un traitement anticoagulant à doses prophylactiques ou thérapeutiques était laissée à la discrétion des cliniciens (il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes sur ce point).

L’efficacité de la CPI a été jugée principalement sur les résultats d’échographies doppler des membres inférieurs réalisées entre le 7ème et le 10ème  jour et, lorsque cela était possible, entre le 25ème et le 30ème  jour et par des opérateurs ignorant (le plus souvent) le groupe auquel le patient était assigné.

Sur ce critère la CPI a démontré son intérêt avec 8,5 % de TVP proximale au doppler contre 12,1 % chez les patients du groupe contrôle soit une réduction non ajustée du risque de 31 % (intervalle de confiance à 95 % [IC 95] entre 14 et 44 % ; p<0,001). Cet avantage est resté significatif même après ajustements et en décomptant les  patients décédés comme ayant une TVP et les perdus de vue comme sans thrombose.

La CPI a également confirmé son efficacité sur la survenue de TVP symptomatiques (proximales ou distales). Une tendance (non significative) à la réduction de la mortalité a également été constatée (10,8 % de décès à 30 jours contre 13,1 % ; risque relatif diminué de 18 % [IC95 entre – 34 et + 1 % ; p=0,057]).

Une adhésion médiocre au traitement

La tolérance de cette prévention mécanique a été jugée comme satisfaisante avec toutefois un risque plus élevé d’effractions cutanées (3,1 % contre 1,4 % ; p=0,002) et une tendance non significative aux chutes.

CLOTS qui est de loin l’étude la plus large conduite sur la CPI, toutes indications confondues, démontre donc l’efficacité de ce type de prévention chez les patients immobilisés par un AVC. Il faut bien sûr souligner quelques limites de ce travail, inhérentes au type de traitement testé et au schéma de l’étude (adhésion imparfaite au protocole, suivi en ouvert des patients, évaluation non aveugle de certains critères, pas de recherche systématique des EP, absence d’examen probant des veines du mollet lors de certains dopplers, minimisation possible de l’effet de la CPI par la libre prescription d’anticoagulants…).

Malgré les difficultés pratiques d’utilisation qui peuvent expliquer que seuls 31 % des patients ont parfaitement suivi le traitement durant toute la durée de l’étude, la CPI devient avec CLOTS une option à envisager pour la prévention des TVP après un AVC, et ce tout particulièrement lorsqu’il existe, comme cela est fréquent, une contre-indication absolue ou relative aux anticoagulants. Par extrapolation certains estimeront également que cette méthode peut être envisagée pour tout patient alité de façon prolongée pour des raisons médicales.

Seules des études randomisées comparant cette fois la CPI à divers protocoles médicamenteux permettraient de mieux préciser la place de ce dispositif dans l’arsenal préventif dont nous disposons. Mais le nombre très élevé de patients requis pour espérer détecter une différence entre deux traitements efficaces dans ce type d’indications (et donc le coût de ces éventuels essais) rend peut-être ce souhait illusoire.



Dr Céline Dupin

CLOTS Trials Collaboration. : Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had stroke (CLOTS 3): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2013; publication avancée en ligne le 31 mai 2013 (doi: 10.1016/S0140-6736(13)61050-8).

Auteur : samychaiban

Licencié ès lettres modernes de « l’Ecole Supérieure des Lettres de Beyrouth » , faculté française dont les diplômes sont dispensés par l’Université Lyon III, je donne des leçons particulières en langue et littérature françaises, je prépare au Bac français et je compose des notes de recherches ou des memoires pour les étudiants des Universités francophones. Contactez-moi au 96170928822 ou au 9614923322 Né le 26 octobre 1947 , à Beyrouth ( Liban ) , j’ai passé ma jeunesse au Sénégal où j’ai vécu de 1951 à 1962.J’y ai fait mes études primaires et complémentaires chez les Pères Maristes à Hann ( Dakar ).Doté de mon BEPC en 1962, je suis retourné au Liban avec mes parents.J’ai fait mes études secondaires chez les Frères Maristes à Jounieh puis à Champville et ma Terminale A au Lycée Franco-Libanais à Beyrouth.J’ai eu ma « Licence ès lettres modernes » de « l’Ecole Supérieure des Lettres de Beyrouth » , faculté française dont les diplômes sont dispensés par l’Université Lyon III.J’ai enseigné la langue et la littérature françaises de 1962 à 2006,dans différents établissements scolaires tout en ayant comme point d’attache « Saint Joseph School »,Cornet Chahwan. J’ai pris ma retraite en 2006 pour des raisons personnelles. Je suis marié et père de famille.Je suis poète à mes moments perdus,romantique et fidèle à mes amitiés.Je suis AMOUREUX FOU DU LIBAN .

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